工伤赔偿仲裁申请书范文

工伤赔偿仲裁申请书

申 请 人：张三，男，××年××月××日生，汉族，住××省××市××县××路××号，身份证号：×××××××××××××××××，电话号码：××××。

被申请人：名称，住所地：××省××市××县××路××号，统一社会信用代码：××××××××××××××。

法定代表人：××，联系电话：××××。

申请事项

一、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金×××元、一次性工伤医疗补助金×××元、一次性伤残就业补助金×××元；

二、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资×××元；

三、请求裁决被申请人向申请人支付医疗费×××元、住院伙食补助费×××元、护理费×××元、交通费×××元。

事实与理由

××年××月××日，申请人在被申请人处工作时，不慎受伤，当日送往××××医院治疗，经诊断为××××骨折，共住院××天，产生医疗费××××元，其中申请人本人垫付××元，余款由被申请人垫付。事故发生后，××市人力资源和社会保障局认定申请人属于工伤。××年××月××日，××市劳动能力鉴定委员会认定申请人伤残情况为××××骨折，鉴定结论为××伤残。经查，申请人与被申请人签订的劳动合同约定工作薪酬为××××元/月，工作期间，被申请人并未给申请人购买工伤保险。

综上所述，为了维护申请人的合法权益，特诉至贵委，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

××市××区劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

年 月 日